新型コロナウイルス感染防止対策取組届・誓約書

【1】申請者氏名（法人の場合は法人名）※必須

・店舗（施設）の申請者が個人の場合は個人名
・法人の場合は、法人名。「（株）○○　」
・食品営業許可証のある店舗（施設）は許可証どおりに入力してください。

【2】申請者フリガナ※必須

・全角カタカナ

【3】連絡先※必須

・日中連絡できる番号を入力してください。
・ハイフン（-）なしで入力してください。例：0430000000
・半角で入力してください。

【4】メールアドレス※必須

・半角英数

【5】メールアドレス確認用※必須

・半角英数
・確認のためもう一度入力してください

【6】店舗名（事業所名）※必須

・複数店舗がある場合は、「ドラッグストア〇〇　○○店」のように店舗・施設が分かるように入力してください。
・食品営業許可証のある店舗（施設）は許可証どおりに入力してください。

【7】店舗名フリガナ※必須

・全角カタカナ

【8】店舗住所※必須

・郵便番号、番地、建物名、階、部屋番号まで入力してください。　
　例：000-0000　市原市五井〇－〇　五井ビル２階　１０１号室
郵便番号〒

住所1　※市原市から入力してください。

住所2　番地

住所3　建物名、階、部屋番号

【9】店舗電話番号※必須

・ハイフン（-）なしで入力してください。例：0430000000
・半角で入力してください。

【10】対策責任者氏名※必須

・対策責任者名を入力してください。

【11】対策責任者フリガナ※必須

・全角カタカナ

【12】業種

※必ずいずれかを選択してください。

飲食店（レストラン、居酒屋、喫茶店等）接待を伴う飲食店遊興施設（ライブハウス、カラオケボックス等）遊戯施設（パチンコ、麻雀店等）宿泊施設（旅館・ホテル等）リラクゼーション施設（銭湯、マッサージ店、エステ等）理容業・美容業（理容業、美容業、ネイルサロン等）医療機関（調剤薬局を含む）介護・福祉施設商業施設（小売店、製造業販売店等）クリーニング業その他（下記に記入ください。）

【13】地区別

※必ずいずれかを選択してください。

『新型コロナ対策実施宣言』誓約事項

※下記の全項目をお読み頂き、▢内をクリックして下さい。

本事業の信用を損なう行為はいたしません。また、主催者、他の参加店に迷惑となる行為をいたしません。
暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係企業等の反社会的勢力ではありません。
感染防止対策を行わずに営業するなど、不正行為があったことが確認された場合は、本事業の資格を取消しされても異義ありません。

[confirm "確認する"]

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