新型コロナウイルス感染防止対策取組店舗として、登録したいので届け出いたします。また、下記の誓約事項を遵守することを誓約いたします。 【1】申請者氏名(法人の場合は法人名)※必須 ・店舗(施設)の申請者が個人の場合は個人名 ・法人の場合は、法人名。「(株)○○ 」 ・食品営業許可証のある店舗(施設)は許可証どおりに入力してください。 【2】申請者フリガナ※必須 ・全角カタカナ 【3】連絡先※必須 ・日中連絡できる番号を入力してください。 ・ハイフン(-)なしで入力してください。例:0430000000 ・半角で入力してください。 【4】メールアドレス※必須 ・半角英数 【5】メールアドレス確認用※必須 ・半角英数 ・確認のためもう一度入力してください 【6】店舗名(事業所名)※必須 ・複数店舗がある場合は、「ドラッグストア〇〇 ○○店」のように店舗・施設が分かるように入力してください。 ・食品営業許可証のある店舗(施設)は許可証どおりに入力してください。 【7】店舗名フリガナ※必須 ・全角カタカナ 【8】店舗住所※必須 ・郵便番号、番地、建物名、階、部屋番号まで入力してください。 例:000-0000 市原市五井〇-〇 五井ビル2階 101号室 郵便番号〒 住所1 ※市原市から入力してください。 住所2 番地 住所3 建物名、階、部屋番号 【9】店舗電話番号※必須 ・ハイフン(-)なしで入力してください。例:0430000000 ・半角で入力してください。 【10】対策責任者氏名※必須 ・対策責任者名を入力してください。 【11】対策責任者フリガナ※必須 ・全角カタカナ 【12】業種 ※必ずいずれかを選択してください。 飲食店(レストラン、居酒屋、喫茶店等)接待を伴う飲食店遊興施設(ライブハウス、カラオケボックス等)遊戯施設(パチンコ、麻雀店等)宿泊施設(旅館・ホテル等)リラクゼーション施設(銭湯、マッサージ店、エステ等)理容業・美容業(理容業、美容業、ネイルサロン等)医療機関(調剤薬局を含む)介護・福祉施設商業施設(小売店、製造業販売店等)クリーニング業その他(下記に記入ください。) 【13】地区別 ※必ずいずれかを選択してください。 市津地区市原地区五井地区姉崎地区三和地区南総地区加茂地区 『新型コロナ対策実施宣言』誓約事項 ※下記の全項目をお読み頂き、▢内をクリックして下さい。 本事業の信用を損なう行為はいたしません。また、主催者、他の参加店に迷惑となる行為をいたしません。 暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係企業等の反社会的勢力ではありません。 感染防止対策を行わずに営業するなど、不正行為があったことが確認された場合は、本事業の資格を取消しされても異義ありません。 [confirm "確認する"] Δ